¿Qué es?...
Un proceso continuo, sistemático y dinámico donde la enfermera, a través de interactuar con el paciente o familia así como equipo multidisciplinario obtiene y organiza la información del paciente.
o bien; la obtención continua de datos relacionados con el estado de salud para identificar y actuar en presencia de factores de riesgo y problemas de salud.
Sus fases...
1. Recogida de datos
Se refiere a la recopilación de información acerca del estado de salud.
Se pueden identificar dos tipos de valoración:
- De datos básicos que comprende la información general; y
- La focalizada que reúne aspectos específicos (hábitos alimenticios).
Claves y formulación de inferencias...
Las primeras son los datos que transmite la impresión inicial acerca del estado de salud.
Ejemplo:
- Dato subjetivo (lo que refiere el paciente): Estoy tomando antibiótico.
- Dato objetivo (lo que puedo comprobar): Erupción cutánea
Lo que interpretemos de las diferentes claves serán las inferencias; en otras palabras lo que sospechamos.
Si retomamos el caso anterior:
Es alérgica a ese antibiótico
2. Validación de los datos
Se refiere a que la información reunida sea verdadera y basada en hechos.
Consideraremos datos verdaderos aquellos que podamos evaluar con una escala de medida por ejemplo: sinos vitales, peso, talla...
Los datos identificados y no medibles debemos validarlos confrontándolos con otros; incluso indagando en nuevos datos que apoyen o descarten a los primeros.
3. Organización de los datos
Consiste en ordenar la información para identificar problemas; un ejemplo puede ser organizar los datos por necesidades humanas.
4. Identificación de patrones/comprobación de las primeras impresiones.
Debemos considerar que es lo relevante, determinar que están indicando los datos y focalizar la valoración para indagar en más información que nos ayude a comprender la situación.
5. Informe y anotación de los datos
Transmitir la información ayuda a diagnosticar oportunamente y por consiguiente atender los problemas urgentes promoviendo a la vez: continuidad, exactitud y pensamiento critico.
.... y ¿qué debemos informar? ... todo lo que sospeche que es anormal; por ejemplo: la desviación de los parámetros normales.
Para concluir...
Todo debe anotarse de acuerdo a lo establecido en la institución.
